جريدة العرب - الأحد 25 أكتوبر 2015

أكد أن المرحلة الأخيرة ستطبق العام المقبل
القحطاني لـ «العرب»: مراجعة دورية لنظام التأمين الصحي

ايمن يوسف
أكد سعادة السيد عبدالله بن خالد القحطاني وزير الصحة العامة، في رده على سؤال لـ «العرب»، أن هناك دورية لنظام التأمين الصحي، مشدداً على أن التأمين الصحي أصبح ضرورة ملحة وليس ترفاً، وأن الغاية منه هي احتواء نفقات الرعاية الصحية وتقليل العبء على القطاع الصحي العام بمنح الفرصة للقطاع الخاص بالنمو والتوسع في الخدمات لما له من دور مهم في زيادة الطاقة الاستيعابية للخدمات الصحية في الدولة ومنح الفرصة للمواطن والمقيم لاختيار مزود الخدمة الذي يرغب به مما يعزز المنافسة بين المنافسين للارتقاء بجودة الخدمات الصحية لكسب رضا المريض وتعزيز العلاقة معه. جاء ذلك خلال المؤتمر الصحافي، الذي عقد أمس الأول، بالمجلس الأعلى للصحة للحديث حول أوضاع التأمين الصحي في المرحلة الحالية، ومتطلباته في المرحلة والمقبلة، وذلك بحضور الدكتور فالح حسين الرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي، والسيد حمد جاسم الحمر، مدير العلاقات العامة بالمجلس الأعلى للصحة. وقال القحطاني: «إن قيمة فواتير علاج المواطنين في القطاع الصحي الخاص والتي وردت إلى الشركة الوطنية للتأمين الصحي والمدققة للعام المالي الأول «يوليو 2013 إلى مارس 2014» والعالم المالي الثاني «أبريل 2014 إلى مارس 2015» بلغت 894 مليون ريال إلى جانب 391 مليون في الفترة من «1 أبريل إلى 21 أكتوبر 2015»، مفندا ما تم تداوله مؤخرا من أن مجموع الفواتير التي تلقتها الشركة الوطنية من القطاع الخاص بلغت 10 مليارات ريال.
وكشف سعادته أن قيمة فواتير علاج المواطنين القطريين ضمن منظومة التأمين الصحي الاجتماعي «صحة» بلغت ملياراً و285 مليون ريال قطري، وذلك منذ تطبيق نظام التأمين في يوليو 2013 وحتى 21 أكتوبر الجاري، مضيفاً أن التأمين الصحي محلي ولا تشمل خطته زيارة العيادات والعلاج في الخارج.
ورداً على سؤال «العرب»، حول توحيد لوائح أسعار الخدمات الطبية المقدمة للمواطنين حالياً والمقيمين مستقبلاً عبر بروتوكول المدفوعات الموحد، قال سعاته: «إن جدول الرسوم تغير منذ تطبيق خطة لتأمين الصحي ثلاث مرات وهو جدول اعتمد قبل إنشاء الشركة الوطنية للتأمين الصحي، وكانت هناك ضرورة ملحة لتطبيق قانون شركة التأمين الصحي منذ أكثر من عامين حيث كان أحد توجيهات حضرة صاحب السمو الشيخ تميم بن حمد آل ثاني أمير البلاد المفدى، مبيناً أن الوزارة أخذت استثناءً من الحكومة في حينها لإنشاء الشركة قبل إنشاء القانون وتم عمل هيئة كوادر وعمل تسعير بقرار خاص من المجلس الأعلى للصحة وفور نفوذ القانون في 17/7/2013 تمت معالجته بجدول أسعار للخدمات الطبية التي تقدمها المستشفيات والمراكز الصحية الخاصة للمؤمنين صحياً، وقد دخل الجدول بمراحله «أولى وثانية وثالثة» والآن يمر بمراحل تتعلق بتغيير التكاليف.
وعرض سعادته في معرض رده على سؤال «العرب» مثالاً بالعملية الجراحية التي تجرى في مستشفيات خاصة وتتطلب موافقة الاستشاري ما يرتب تكاليف إضافية على مزود الخدمة الصحية، ما يجعل شركة التأمين الوطنية تدخل هذا التغيير الإيجابي الذي يصب في صالح صحة المؤمن صحياً في حسابها، مبيناً أن التأمين عملية متغيرة وأن العملية تتعرض للمراجعة الدورية حماية لكل من القطاع الصحي الخاص وكذلك حماية للقطاع الحكومي.
وأشار إلى أن المرحلة الثالثة والأخيرة من نظام التأمين الصحي سيبدأ تطبيقها خلال العام القادم 2016 لتشمل كافة المقيمين في الدولة ويشمل ذلك الموظفين والعمال وخدم المنازل وكذلك الزائرين، موضحاً أن المرحلة الثالثة تم إضافة العمال إليها وذلك مع افتتاح مستشفيات للعمال العام المقبل.
وأوضح أن التأمين الصحي بالنسبة للمقيمين سيديره القطاع الخاص بينما سيتكفل أرباب العمل بدفع تكلفة التأمين دون اقتطاع ذلك من رواتبهم، مشيراً إلى أن حزمة الأمراض التي سيتم تأمينها للمقيمين تختلف من شريحة إلى أخرى بحيث ستكون الحزمة الخاصة مثلا بالموظفين مختلفة عن حزمة الأمراض المشمولة بالتأمين في شريحة العمال وتختلف أيضاً عن خدم المنازل بينما التأمين المخصص لزائري الدولة سيغطي خدمات الطوارئ فقط.
ونوه أن مجموع المطالبات المرفوضة والتي رفضت شركة التأمين الصحي دفعها للقطاع الصحي الخاص منذ تطبيق نظام التأمين الصحي الاجتماعي بلغت 317 مليون ريال قطري في حين أن مجموع ما تم استرداده من أموال تم دفعها بلغت 103 ملايين ريال.
وأشار سعادته إلى أن الفضل في هذا يعود إلى عمليات التدقيق المادية قبل وبعد الدفع حيث تطبق الشركة الوطنية للتأمين الصحي ضوابط في عملية دفع فواتير مثل مراقبة ومنع مزودي الخدمة من تكرار حدوث الزيارات بشكل غير مبرر لنفس الحالة ومنع الإحالة غير الضرورية إلى التخصصات الأخرى كما يوجد تدقيق تفصيلي آلي ويدوي لجميع المطالبات المقدمة من قبل مزودي الخدمة وكذلك التدقيق على الملفات الطبية. كما أكد سعادته على أن الدولة لن تنافس شركات التأمين الخاصة لأن للأخيرة دورا أصيلا في المرحلة الحالية والمقبلة عند تدشين التأمين الصحي الخاص بالمقيمين في قطر.
وتحدث سعادته عن حالات الغش والتزوير في الفواتير وفي الاستفادة من نظام التأمين الصحي، موضحا أنه تم مؤخرا إيقاف شخصين من المقيمين قاما باستخدام بطاقات شخصية لمواطنين بهدف الاستفادة من العلاج في المستشفيات الخاصة تحت منظومة التأمين الصحي وكذلك تم إيقاف التعامل مع أحد مزودي الخدمات الصحية واسترداد مبلغ 5 ملايين ريال قطري منه بسبب الفواتير المغلوطة.
ولفت سعادته إلى إحصائيات أخرى متعلقة بعدد المستفيدين من نظام التأمين الصحي منذ إطلاقه وحتى شهر أكتوبر الجاري حيث بلغ عدد الزيارات والمراجعات لمزودي الخدمات الصحية حوالي مليونين و369 ألفاً و664 زيارة منها 2 مليون و272 ألفاً و505 لمرضى خارجيين و97 ألفاً و159 لمرضى داخليين. وذكر أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي قامت بالتعاون مع المجلس الأعلى للصحة بإنشاء لجنة استشارات تتمثل بأطباء من القطاعين العام والخاص كما تم إنشاء لجنة أطباء أسنان اختصاصيين للرأي الطبي الثاني وذلك تحت إشراف المجلس الأعلى للصحة.
وشدد سعادته أن نظام التأمين الصحي يعد ضرورة ملحة وليس ترفا لاحتواء نفقات الرعاية الصحية وتقليل العبء على القطاع الصحي العام بمنح الفرصة للقطاع الخاص للنمو والتوسع في الخدمات لما له من دور مهم في زيادة الطاقة الاستيعابية للخدمات الصحية في الدولة، ومنح الفرصة للمواطن والمقيم لاختيار مزود الخدمة الذي يرغب به مما يعزز المنافسة بين المزودين للارتقاء بجودة الخدمات الصحية لكسب رضا المريض وتعزيز العلاقة معه.
ولفت سعادته إلى أن مشروع نظام التأمين الصحي الاجتماعي يعتبر مشروعا وطنيا، وأن الجميع من مسؤولين في الحكومة ومواطنين ومستفيدين من الخدمات كمزودي الخدمات شركاء في مراجعة النظام وتحسينه من أجل الوصول إلى أفضل خدمة للمريض وبأعلى جودة وبأقل تكلفة ممكنة.
وبخصوص أسعار الخدمات الصحية في نظام التأمين الصحي، أشار سعادته إلى أن كل مرض يخضع لحزمة مصاريف، وأن كل علاج خاضع لمنظومة التأمين الصحي الاجتماعي يقدم بنفس السعر في جميع المستشفيات والعيادات والمراكز الخاصة المشتركة في نظام التأمين، وبالتالي لا يمكن التلاعب في أسعار الفواتير حيث إن كل حزمة من العلاجات أو الأمراض لها سعر محدد مسبقاً.
من جانبه، أوضح الدكتور فالح حسين مساعد الأمين العام لشؤون السياسات بالمجلس الأعلى للصحة والرئيس التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي، أن جدول أسعار الخدمات المطبق من قبل الشركة الوطنية للتأمين الصحي في نظام التأمين «صحة» محدد من قبل المجلس الأعلى للصحة وليس من قبل مزودي الخدمة، حيث تم إعداد جدول الرسوم من قبل شركتين استشاريتين مستقلتين معترف بهما دوليا عملتا بشكل وثيق مع المجلس من خلال دراسة استغرقت قرابة العام متبعة منهجية التكلفة من الأسفل إلى الأعلى أو الأعلى إلى الأسفل حسب توافر المعلومات المفصلة لدى مزودي الخدمات في القطاع الحكومي والقطاع الخاص.
وبين أن العلاج الخطأ من قبل أي من مزودي الخدمات الصحية يستوجب إرجاع ثمن العلاج للشركة التي ستسدده لمزود آخر يقدم العلاج الصحيح، مشيراًإلى أن نظام التدقيق في شركة التأمين الصحي صارم جدا حيث تخضع الفواتير إلى تدقيق قبل وبعد السداد، لافتا إلى وجود بعض حالات الاحتيال ومنها خمس حالات تم ضبطها مؤخرا وتتمثل في التلاعب بالفواتير. وأشار إلى أن جدول الأسعار يطبق نظام الحزمة المعروف دوليا «مجموعات التشخيص المشابهة» التي تشمل جميع التكاليف مثل تكلفة استشارة الطبيب والإقامة السريرية لعدد محدد من الأيام وتكلفة الفحوصات والإجراءات والأدوية أثناء الإقامة ويستثنى من ذلك بعض الفحوصات ذات التكلفة العالية مثل الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي.
وأوضح أنه تتم المراجعة الدورية لجدول الأسعار بناء على البيانات الواردة من خلال المطالبات والتوقعات والتغيرات في أسعار الخدمات في القطاع تحقيقا لأسعار عادلة لجميع الأطراف.
وبخصوص المراجعة الدورية لجدول أسعار التأمين الصحي بيّن أنه بالتنسيق مع المجلس الأعلى للصحة فإن الشركة الوطنية للتأمين الصحي لديها نظام مستمر لتقييم تكاليف الرعاية الصحية من خلال قياس مدى استخدام الخدمات والتكلفة المرتبطة بها ونوعية الرعاية المقدمة وأنه بناء على آلية الرصد يتم اقتراح رسوم جديدة وبموافقة المجلس الأعلى للصحة عليها يتم تحديث هذه الرسوم باستمرار بما يتماشى مع الأهداف السبعة لنظام التأمين الصحي الاجتماعي.
وأكد أن جدول الرسوم الوطني يخضع بالكامل للوائح وأنظمة المجلس الأعلى للصحة وبالتالي يتم وضع الضوابط الضرورية للحفاظ على سوق محايدة من حيث التكاليف إلى جانب استقرار الأسعار.
يذكر أن التأمين الصحي الاجتماعي بدأ تنفيذ المرحلة الأولى منه في يوليو 2013 حيث شمل المواطنات القطريات من سن 12 عاما وما فوق، ثم بدأت المرحلة الثانية في 30 أبريل 2014 لتشمل جميع المواطنين القطريين.